Title: COMUNE DI GALLICANO NEL LAZIO
Last saved by: Giovanna Galli
Company: Administrator

Al Sindaco 
del Comune di Gallicano nel Lazio
Via Tre Novembre n. 7
00010 Gallicano nel Lazio

OGGETTO: Richiesta di accesso a documenti amministrativi. 

Il Sottoscritto _______________________________________________________________ nato a _________________________________________ prov. _______________ il _______________ residente in _____________________________________________________________ via/piazza _________________________________________ n. ______, tel./cell. ______________________ e-mail _____________________________________ fax n. _______________________ (barrare la casella corrispondente) □ in proprio; □ nella sua qualità di legale rappresentante pro-tempore dell’Associazione/Ente _____________________________________________________________ con sede in _____________________________________________________________ via/piazza _________________________________________ n. ______, tel. _______________________, fax _______________________, e-mail _____________________________________

N.B. Sezione da compilare solo nel caso in cui il richiedente sia rappresentante di associazione/ente portatore di interessi pubblici diffusi o collettivi. Nel caso in cui l’associazione/ente sia portatore di interessi pubblici diffusi o collettivi (es. Italia Nostra , Legambiente, Associazioni dei Consumatori, Associazioni di categoria, ecc.) è necessario specificare il titolo (es. Statuto costituto) da cui risulta che l’ente è stato istituito per tutelare determinati interessi sanitari, ambientali, ecc. e che individua l’idoneità ad essere portatori di interessi.	 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CHIEDE
□	personalmente 
□	tramite il suo delegato Sig. _______________________________________________________ nato a _________________________________________ prov. ___________ il _______________

□	di prendere visione 
□	il rilascio di copia^1 in carta semplice
□	il rilascio di copia autenticata (N.B: per richiesta documentazione in “Copia autenticata” la domanda va presentata in marca da bollo di 16,00 euro) tariffe

Tariffe:
a)	rimborso costo di riproduzione:	- per ogni foglio da cm 21x29,7 (A4): € 0,20
- per ogni foglio da cm 29,7x42 (A3): € 0,30
- per fogli di dimensioni superiori: costo sostenuto dall’Ente
b)	diritti di ricerca per ogni documento € 5,00.
Le tariffe devono essere versate sul c/c postale del Comune n. 98452287 intestato a Comune di Gallicano nel Lazio - Servizio Tesoreria.

dei seguenti documenti amministrativi:
□	Deliberazione della Giunta Municipale/ Consiglio Comunale (indicare gli estremi del documento ovvero gli elementi che ne consentano l’individuazione); 	
1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________

□	Ordinanza n. _____________ del ___________________;
□	Determinazione n. ___________________ del ___________________;
□	Altro _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PER I SEGUENTI MOTIVI
(specificare e, ove occorra, comprovare l’interesse diretto, concreto ed attuale corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento al quale è richiesto l’accesso)	 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Il sottoscritto richiedente dichiara di essere consapevole che in presenza di controinteressati (persone che potrebbero vedere lesa la propria riservatezza), l’Ente, ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 184/2006, è tenuto a dare comunicazione della presente richiesta agli stessi i quali possono farne motivata opposizione entro 10 giorni. 

Luogo e data ___________________________________ 

Firma del richiedente___________________________________

N.B. Allegare fotocopia di un documento di identità 

Il rilascio è concesso entro 30 giorni dalla richiesta. In caso di silenzio-rifiuto o di rigetto dell’istanza, è possibile proporre richiesta di riesame della decisione presa o presentare ricorso giurisdizionale al TAR entro 30 giorni, oppure ricorso amministrativo alla Presidenza del Consiglio dei Ministri Commissione per l’accesso ai documenti amministrativi. 
Ai sensi del vigente Regolamento di accesso agli atti è prevista per l’interessato la facoltà di inoltrare, entro trenta giorni, richiesta di riesame indirizzata al dirigente, recante l’indicazione degli elementi necessari all’individuazione della determinazione impugnata e dei motivi della richiesta di riesame.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 
(Codice in materia di Protezione dei dati personali)

Si informa che i dati personali forniti saranno trattati, con modalità manuali ed informatiche, in relazione al procedimento di accesso ai documenti amministrativi avviato. Il loro conferimento è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso. Potranno venire a conoscenza dei Suoi dati personali i dipendenti e i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra. Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I Suoi dati personali potranno inoltre essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda. Potrà ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che La riguardano, l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge rivolgendosi all’ufficio protocollo.